Formulario de evaluación del mediador ADR
Cuadro de amputaciones
Informe anual de nómina de la ciudad, pueblo o condado que opera como autoasegurador (Formulario 26C)
Informe anual de primas, evaluaciones, etc., recibidas por las aseguradoras (Formulario 26A)
Informe anual de nómina de autoaseguradores (Formulario 26)
Informe anual de la nómina de la autoaseguradora por juntas escolares de la ciudad, pueblo o condado (Formulario 26B)
Solicitud de Autoseguro Individual (Modelo 20)
Informe del médico tratante (Formulario 6)
Acuerdo de concesión
Certificado de servicio
Certificado de Seguro de Compensación para Trabajadores (Formulario 61A)
Formulario de respuesta a reclamaciones por cambio de condición
Formulario de reclamación
Anexo de resumen de reclamos para 2026 encuesta anual
Formulario de solicitud de COLA (CA51)
Anexo detallado de reclamaciones por reclamaciones superiores a 100000 dólares
Solicitud de audiencia del empleador
Formulario de solicitud de audiencia acelerada
Acuerdo de Adjudicación Fatal
Primer informe de lesión
Carta informativa en la que el empleado NO está representado por un abogado
Carta para el beneficiario en caso fatal
Carta de crédito
Formulario de marketing/Búsqueda de Empleo
Formulario de consentimiento de mediación A - Todas las partes tienen asesoría legal
Formulario de consentimiento de mediación B - Todas las partes no tienen asesoría legal
Formulario de respuesta a la solicitud de proveedor de atención médica
Formulario de solicitud de disputa del programa de tarifas médicas
Formulario de Respuesta a Disputas de la Lista de Honorarios Médicos
Consulta de proveedor médico
Aviso de Terminación de Rechazo Previo de Cobertura (Formulario 17A)
Aviso de terminación del rechazo previo de la cobertura (Formulario 17A) - EN LÍNEA
Garantía parental (Formulario 22)
Formulario de acceso al PEO
Garantía parental de PEO
Petición de tratamiento médico
Petición bajo la Ley de Lesiones Neurológicas Relacionadas con el Nacimiento de Virginia (Formulario BR1)
Formulario de reclamación de neumoconiosis
Formulario de declaración previa a la mediación (reclamo otorgado)
Formulario de declaración previa a la mediación (todas las reclamaciones)
Formulario de declaración previa a la mediación (reclamación original impugnada)
Remisión por falta de cobertura
Remisión por falta de cobertura - EN LÍNEA
Rechazo de cobertura (Formulario 16A)
Rechazo de cobertura (Formulario 16A) - EN LÍNEA
Solicitud de mediación completa y final
Solicitud de mediación de problemas
Ejemplo de declaración jurada
Modelo de carta informativa
Pedido de muestra
Fianza de autoseguro (Formulario 21A)
Citación Duces Tecum - Abogado emitido
Formulario de Acuerdo Complementario Beneficios Salariales Variables
Formulario de indemnización por terminación de pérdida de salario
Formulario de gastos de transporte/viaje
Tabla de salarios (Formulario 7A)
Exención de enfermedad profesional (Formulario 9A)
Formulario de registro de abogado de WebFile
Citación de testigos - Abogado emitido