Rechazo de cobertura (Formulario 16A)

Descargar el Formulario 16A de rechazo de cobertura

 
Ya está disponible la presentación electrónica del formulario de rechazo de cobertura. Haga clic aquí para comenzar a completar el formulario.

El formulario de rechazo de cobertura puede ser presentado por un funcionario ejecutivo o su agente si el funcionario decide excluirse de la cobertura bajo la ley. Un funcionario ejecutivo se refiere a (i) presidente, vicepresidente, secretario, tesorero u otro funcionario, elegido o designado de acuerdo con el acta constitutiva y los estatutos de una corporación, y (ii) el gerente elegido o designado de acuerdo con los artículos de organización o acuerdo operativo de una sociedad de responsabilidad limitada. (Tenga en cuenta que el formulario LLC-1011 utilizado por la Comisión Estatal de Corporaciones no es prueba suficiente para demostrar la elección o el nombramiento como gerente). No incluye a las personas con el título de director, miembro de la LLC o presidente. Un oficial puede excluirse de la cobertura por lesiones o muerte por accidente, pero no por enfermedad profesional. Una presentación de rechazo de cobertura se realiza comúnmente para reducir la prima del seguro en la póliza de compensación laboral de la empresa.

El oficial ejecutivo que elige rechazar la cobertura debe comprender los riesgos de su empleo y debe entender que al presentar este formulario está renunciando al derecho a reclamar beneficios de compensación laboral en caso de lesión laboral o muerte por accidente. El formulario debe completarse completamente y con precisión y debe ser firmado por el oficial que rechaza la cobertura y por un representante del empleador. Una póliza de compensación laboral debe estar vigente para poder rechazar la cobertura. La empresa debe estar activa en la Comisión Estatal de Corporaciones. Para un oficial que rechaza una póliza basada fuera del estado, la empresa no necesita estar activa en la Comisión Estatal de Corporaciones de Virginia; sin embargo, la póliza debe tener cobertura válida en Virginia. El estatus del oficial ejecutivo será verificado por la Comisión. Para un oficial corporativo, el estado se verifica en la Comisión Estatal de Corporaciones. El oficial puede presentar documentación separada si es más reciente. Para los gerentes de LLC, su estatus de gerente debe estar respaldado por los artículos de organización, el acuerdo operativo u otra documentación que indique que la persona que presenta la solicitud de rechazo fue elegida o nombrada como gerente de la LLC. El formulario debe ser entregado al empleador, fechado y firmado por el oficial, y también debe llevar fecha. El aviso también debe ser presentado ante la Comisión, donde se revisa para asegurar que toda la información sea precisa. Una vez que se complete la revisión y se apruebe la exclusión, la Comisión notificará al oficial, al empleador y a la aseguradora el rechazo de cobertura. Si la información del agente se proporciona a la Comisión, también se le notifica al agente del procesamiento de formularios.

La fecha de vigencia de una presentación de rechazo de cobertura, según el estatuto, sección 65.2-300, será la última en ocurrir entre (i) la fecha de inicio de la póliza o (ii) la entrega de dicha notificación al empleador según lo dispuesto en esta subsección. Un Rechazo de cobertura se considera continuo a menos que se presente una Revocación de rechazo de cobertura anterior (Formulario 17A).

Este formulario puede ser presentado electrónicamente ante la Comisión. Para presentar electrónicamente, el usuario necesitará la siguiente información:

  • Nombre y dirección de la corporación o LLC
  • FEIN comercial (Número de Identificación Federal o Número de Identificación de Entidad)
  • Número de identificación de la entidad SCC de la empresa (puede obtenerse llamando al SCC al 1-866-722-2551 o en el sitio web www.scc.virginia.gov).
  • Información del oficial/gerente
  • Información del funcionario/gerente
  • Documentación en formato PDF para los cargos de funcionario ejecutivo de gerente u otro, que muestre su elección o nombramiento.
  • Información de la póliza, incluido el nombre completo y preciso de la compañía de seguros, el código de la compañía, el número de póliza y las fechas del período de la póliza. La información de la póliza se puede encontrar en la página de declaración/información de la póliza. Si esta información no está disponible, el usuario deberá comunicarse con su agente/corredor para obtener esta información. La información de la póliza debe estar registrada en la Comisión.
  • Información del agente (opcional)
  • Dirección de correo electrónico del empleador y del funcionario para la firma electrónica.

Este formulario se puede presentar por correo o en persona en 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219. Este formulario también puede ser enviado por fax al 804-418-4917.

 

Si tiene preguntas sobre el formulario de Rechazo de Cobertura, llame al Departamento de Seguros de la Comisión al (804) 205-3586 o envíe un correo electrónico a vwcinsurance@workcomp.virginia.gov.