Aviso de Terminación de Rechazo Previo de Cobertura (Formulario 17A)
Descripción
Ya está disponible la presentación electrónica del Aviso de Terminación del Rechazo Previo de Cobertura (Formulario 17A). Haga clic aquí para comenzar a completar el formulario.
El Formulario de Revocación de Rechazo Previo de Cobertura (Formulario 17A) puede ser presentado por un funcionario ejecutivo o su agente en caso de que el funcionario desee revocar el rechazo previo del funcionario a la cobertura bajo la Ley presentado ante la Comisión. El Formulario 17A es un formulario de una página que debe completarse en su totalidad, proporcionarse al empleador y presentarse ante la Comisión.
Instrucciones
El funcionario ejecutivo que elige revocar un rechazo anterior de la cobertura debe comprender que está eligiendo aceptar la cobertura bajo las disposiciones de la Ley de Compensación para Trabajadores, donde previamente había elegido no estar cubierto. El formulario debe completarse de manera completa y precisa. Al enumerar el nombre de la corporación o LLC, el nombre debe ser el mismo que el nombre en el Estatuto por el cual la corporación o LLC tiene licencia. El nombre comercial y el nombre del oficial que figuran en el Formulario 17A deben coincidir con los que figuran en el Formulario 16A cuando se rechazó la cobertura para el oficial/gerente. El formulario debe estar firmado y fechado por el oficial que revoca un rechazo previo de la cobertura y por un representante del empleador.
El Formulario 17A se puede enviar al Departamento de Seguros de la Comisión por correo a: Departamento de Seguros Comisión de Compensación para Trabajadores de Virginia 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219
Alternativamente, el formulario puede enviarse por fax al 804-418-4917.
Una vez que se complete la revisión del Departamento de Seguros y se apruebe la revocación, la Comisión notificará al funcionario, al empleador y al asegurador de la Revocación del Rechazo Previo de la Cobertura. Si se proporciona información del agente a la Comisión, también se notifica al agente sobre el procesamiento del formulario. Tenga en cuenta que la cobertura no se extenderá por lesiones que ocurran dentro de los cinco días posteriores a la notificación de revocación, de conformidad con el Código de Virginia § 65.2-300.
Si tiene preguntas sobre el formulario de Revocación de Rechazo Previo de Cobertura, llame al Departamento de Seguros de la Comisión al (804) 205-3586 o envíe un correo electrónico a vwcinsurance@workcomp.virginia.gov.