Proveedores médicos

Los proveedores de atención médica juegan un papel vital en el proceso de reclamo. En consecuencia, tienen ciertos derechos y recursos disponibles bajo la Ley de Compensación para Trabajadores de Virginia.

Por lo general, los proveedores se ven envueltos en una reclamación poco luego de un accidente laboral. Código de Va. §65.2-603 requiere que el empleador proporcione al reclamante un panel de médicos del que elegir al médico tratante. El médico elegido por el reclamante se convierte en el médico autorizado que lo trata. Generalmente, se pueden cubrir los siguientes cargos cuando el tratamiento está relacionado con la lesión compensable:

  • Cargos facturados por el médico tratante autorizado
  • Cargos facturados por un médico al que el médico tratante autorizado remite al reclamante
  • Cargos por tratamiento médicamente necesario y medidas diagnósticas
  • Prescripciones

 

Código de Va. §65.2-603 proporciona una lista más completa de beneficios.

Los programas de honorarios médicos de compensación para trabajadores (MFS) de Virginia establecen la responsabilidad máxima de un empleador / asegurador por la mayoría de los servicios médicos prestados a los trabajadores lesionados a partir del 1 de enero de 2018, independientemente de la fecha de la lesión. Se han desarrollado listas de tarifas separadas para 7 tipos de proveedores diferentes y 6 comunidades geográficas dentro de Virginia. La responsabilidad de un empleador / asegurador por los servicios médicos prestados antes del 1 de enero de 2018 se limita a "los cargos que prevalecen en la misma comunidad por un tratamiento similar cuando dicho tratamiento es pagado por la persona lesionada". Esto se llama el estándar de "tasa comunitaria prevaleciente". Se puede encontrar información adicional y exclusiones del MFS en el Documento de Reglas Básicas.

Código de Va. §65.2-605 Proporciona un listado completo de la responsabilidad del empleador por los gastos médicos antes y luego de la transición.

Si surge una disputa sobre el reembolso de un cargo médico, el proveedor médico puede invocar los siguientes recursos:

  • Revisión y Determinación Administrativa
    • Requerido para todas las fechas de servicio a partir del 01/01/2018
    • Proceso de revisión administrativa: cualquier disputa relacionada con la aplicación de las listas de tarifas y las reglas básicas de Virginia a un servicio médico en particular se presentará a la Comisión para una revisión y determinación administrativa de acuerdo con los procedimientos que la Comisión pueda adoptar de vez en cuando.
    • Firmeza: una decisión administrativa de la Comisión emitida de conformidad con la subsección A de esta Sección será definitiva y vinculante 30 días después de su emisión, a menos que se realice una solicitud de audiencia de conformidad con la subsección B de esta Sección
  • Resolución alternativa de disputas (mediación)
    • El Departamento de Resolución Alternativa de Disputas ("ADR") proporciona procesos de resolución de disputas informales voluntarios y confidenciales en los que un tercero neutral (mediador) facilita la comunicación para ayudar a las partes a mediar en una solución aceptable. El propósito de la mediación es identificar problemas, aclarar malentendidos, explorar soluciones y mediar en un acuerdo. Cualquiera de las partes de una reclamación puede solicitar la mediación para resolver una disputa rápidamente o para negociar el acuerdo de compromiso de una reclamación. La mediación se puede solicitar en cualquier momento y la mayoría de los problemas se pueden mediar si todas las partes están de acuerdo.
  • Revisión judicial
    • Si se realiza una solicitud de audiencia a la Comisión dentro de los 30 días posteriores a la emisión de una decisión administrativa, la disputa se remitirá al expediente de audiencia correspondiente y se adjudicará de la misma manera que las reclamaciones de cambio de condición, con los mismos derechos de revisión y apelación que se establecen en las Secciones 65.2-705 y 65.2-706 del Código de Virginia y sujeto a las Reglas aplicables de la Comisión.

 

Una vez que el reclamante ha presentado un reclamo que cubre un cargo específico, o una vez que la Comisión otorga una compensación aplicable a un cargo, el proveedor de atención médica no puede intentar facturar al reclamante ninguna parte del cargo. Sin embargo, si la Comisión dictamina que el cargo no es indemnizable en virtud de la Ley, el proveedor puede facturar al reclamante.

Para más información sobre este último punto, ver Va. Code §65.2-601.1 y Código de Virginia §65.2-714 D.

Los proveedores de atención médica pueden verificar el estado de las reclamaciones de sus pacientes llamando a la Comisión al número gratuito 1-877-664-2566. Las consultas múltiples pueden enviarse por fax al 804-418-4920 o por correo el formulario de consulta de proveedores de atención médica de la Comisión o en un formato similar.

Las regulaciones de privacidad de HIPAA no se aplican a la compensación de los trabajadores. Haga clic aquí para obtener más información sobre HIPAA.

La Comisión tiene varios artículos que analizan más a fondo algunos temas importantes.