Formulario de solicitud de disputa del programa de tarifas médicas
Descripción
El pago de los servicios que el empleador no impugne, niegue o considere incompletos se realizará al proveedor de atención médica dentro de los 60 días posteriores a la recepción de cada desglose por separado de los servicios de atención médica prestados. Siempre que haya un desacuerdo sobre la aplicación o interpretación de las Reglas de MFS entre un proveedor y un pagador, cualquiera de las partes puede enviar un Formulario de solicitud de disputa de MFS junto con la documentación de respaldo al Departamento de Servicios de Honorarios Médicos para su revisión y determinación administrativa.
Instrucciones
Complete el formulario de solicitud de disputa de MFS y envíelo directamente a la Comisión. Este formulario se puede presentar electrónicamente a través del sitio web de la Comisión en http://workcomp.virginia.gov. Para presentar electrónicamente, el usuario debe completar un formulario rellenable en PDF y enviar documentación de respaldo. Este formulario también se puede presentar por correo o en persona en 333 E. Franklin St., Richmond, Virginia 23219.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar este formulario, comuníquese con la Comisión de Compensación para Trabajadores de Virginia al número gratuito 1-877-664-2566.