Cuadro de amputaciones
Formulario VWC
Descripción
El médico tratante completa este formulario para proporcionar información que respalde el reclamo de un trabajador lesionado que resultó en la amputación del pie, los dedos de los pies o los huesos metatarsianos y / o la mano, los dedos o los huesos metacarpianos.
El médico debe completar este formulario con una línea recta dibujada en el punto exacto de la amputación. Los círculos no son aceptables. Esto permitirá a la Comisión determinar con exactitud el derecho a las prestaciones por incapacidad parcial permanente.
Instrucciones
Este formulario puede ser presentado ante la Comisión de las siguientes maneras:
- EN LÍNEA: Los usuarios de WebFile pueden subir este formulario a través de su cuenta. Haga clic aquí para obtener más información sobre WebFile.
- FAX: Envíe por fax el formulario completo al 804-823-6956.
- MAIL: Envíe el formulario completo a 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219.
- EN PERSONA: Lleve el formulario completo a cualquiera de nuestras VWC Office Locations.
Si tiene preguntas, comuníquese con la Comisión sin costo al 1-877-664-2566 o por correo electrónico a Questions@workcomp.virginia.gov.