Formulario de respuesta a la solicitud de proveedor de atención médica

 Este formulario puede ser utilizado por empleadores, aseguradoras o administradores de reclamos para notificar al Departamento de ADR si una Solicitud de Proveedor Médico

• es o será aceptado y pagado;
• está bajo revisión por cambio de precios, negociación u otro motivo; o
• se niega y por qué razón; y
• Ya sea que el empleador, la aseguradora o el administrador de reclamos consienta en emitir una mediación con el proveedor médico para tratar de resolver el reclamo juntos, con la ayuda de un mediador, sin la necesidad de una audiencia.