Exención de enfermedad profesional (Formulario 9A)
Formulario VWC
Descripción
La exención por enfermedad ocupacional se utiliza cuando un empleado o posible empleado está afectado o es susceptible a una enfermedad ocupacional específica, pero no está incapacitado por dicha enfermedad. El empleado o posible empleado puede, con la aprobación de la Comisión, renunciar a la compensación por un agravamiento de su condición que pueda resultar de su trabajo o continuación trabajando en la misma ocupación o en una ocupación similar para el mismo empleador.
La sección 65.2-407 B permite la aprobación de una exención para la neumoconiosis y silicosis del trabajador del carbón solo cuando se presenta evidencia de rayos X de un médico calificado en la opinión de la Comisión para hacer la determinación y que demuestra un diagnóstico positivo de la neumoconiosis o la existencia de una afección pulmonar que hace que el empleado o posible empleado sea significativamente más susceptible a la neumoconiosis.
Al considerar la aprobación de una exención, la Comisión puede proporcionar cualquier evidencia médica a un médico desinteresado para su opinión sobre si el empleado está afectado por la enfermedad o tiene la condición preexistente.
Instrucciones
El empleado que presenta un formulario de exención de enfermedad ocupacional debe comprender que al presentar una exención está renunciando a su derecho a reclamar beneficios de compensación para trabajadores. El formulario requiere una Certificación Médica que debe ser completada, firmada y fechada por un médico con licencia. El formulario debe ser completado y firmado por el empleado, un testigo y un representante del empleador.
El Formulario 9A se puede presentar al Departamento de Seguros de la Comisión por correo a: Departamento de Seguros Comisión de Compensación para Trabajadores de Virginia 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219
Una vez que se complete la revisión del Departamento de Seguros, la Comisión enviará una copia duplicada del formulario al remitente (generalmente el empleador).
Si tiene preguntas sobre el formulario de Exención de Enfermedad Ocupacional, llame al Departamento de Seguros de la Comisión al (804) 205-3586 o envíe un correo electrónico a vwcinsurance@workcomp.virginia.gov.