Acuerdo de Adjudicación Fatal

Este formulario debe ser completado por el administrador de reclamos cada vez que un reclamo resulte en la muerte del trabajador lesionado y el reclamo haya sido aceptado como indemnizable. Los dependientes elegibles del trabajador lesionado tienen derecho a una concesión de beneficios, incluidos todos los costos de atención y suministros médicos, quirúrgicos y hospitalarios necesarios (si corresponde); los gastos reales de entierro no excederán los $ 10,000.00; y gastos de transporte incidentales que no excedan los $1,000.00. El Acuerdo de Indemnización Fatal proporciona la base para la concesión de una indemnización y contiene información suficiente para establecer los elementos esenciales de una reclamación indemnizable. Las copias del certificado de defunción, el certificado de nacimiento de todos los dependientes y el certificado de matrimonio deben enviarse junto con el Acuerdo de adjudicación fatal para su aprobación. Tenga en cuenta que si el trabajador lesionado tenía derecho a beneficios por tiempo perdido antes de la fecha de la muerte, se debe presentar un Acuerdo de Adjudicación para los beneficios de pérdida de salario apropiados.