Acuerdo de concesión
Formulario VWC
Descripción
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Este formulario debe ser completado por el administrador de reclamos siempre que un reclamo haya sido aceptado como indemnizable y el trabajador lesionado tenga derecho a una indemnización. Este Acuerdo de Adjudicación proporciona la base para la concesión de una indemnización y contiene información suficiente para establecer los elementos esenciales de una reclamación resarcible. Para períodos posteriores de beneficios de compensación, este formulario debe usarse cada vez que el período de pérdida de salario y la tasa de compensación del trabajador lesionado difieran. Para períodos posteriores de incapacidad parcial temporal, se debe usar la casilla 1 y la casilla 2 solo se debe usar para períodos promedio de pérdida salarial.
Instrucciones
El formulario debe estar firmado por todas las partes requeridas y puede presentarse ante la Comisión de las siguientes maneras:
- EN LÍNEA: Los usuarios de WebFile pueden subir este formulario a través de su cuenta. Haga clic aquí para obtener más información sobre WebFile.
- FAX: Envíe por fax el formulario completo al 804-823-6956.
- MAIL: Envíe el formulario completo a 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219.
- EN PERSONA: Lleve el formulario completo a cualquiera de nuestras VWC Office Locations.
Si tiene preguntas, comuníquese con la Comisión sin costo al 1-877-664-2566 o por correo electrónico a Questions@workcomp.virginia.gov.