Consulta de proveedor médico

Descripción

Este formulario es para proveedores médicos que buscan el estado de reclamo de sus pacientes de compensación laboral.

Instrucciones

Complete el nombre, el SSN, la fecha de la lesión y la naturaleza de la lesión del paciente. Una vez completo, envíe el formulario de consulta por fax al 804-823-6932.