Consulta de proveedor médico

Descripción

Este formulario es para proveedores médicos que buscan el estado de reclamo de sus pacientes de compensación laboral.

Instrucciones

Complete los nombres del paciente, el número de seguro social, la fecha de la lesión y la naturaleza de la lesión. Una vez completado, envíe por fax el formulario de consulta al 804-418-4920.