Informe del médico tratante (Formulario 6)
Formulario VWC
Descripción
El médico tratante completa este formulario y el informe proporciona información médica específica que incluye la fecha del accidente, el diagnóstico, el pronóstico, los períodos de discapacidad y el alcance de cualquier discapacidad permanente. Este formulario debe estar firmado por el médico tratante.
En casos de amputación de mano/pie, el médico tratante completa este formulario y puede completar la tabla de amputación.
Instrucciones
Este formulario puede ser presentado ante la Comisión de las siguientes maneras:
- EN LÍNEA: Los usuarios de WebFile pueden subir este formulario a través de su cuenta. Haga clic aquí para obtener más información sobre WebFile.
- FAX: Envíe por fax el formulario completo al 804-823-6956.
- MAIL: Envíe el formulario completo a 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219.
- EN PERSONA: Lleve el formulario completo a cualquiera de nuestras VWC Office Locations.
Si tiene preguntas, comuníquese con la Comisión sin costo al 1-877-664-2566 o por correo electrónico a Questions@workcomp.virginia.gov.