Formulario de indemnización por terminación de pérdida de salario
Descripción
El Formulario de Indemnización por Terminación de Pérdida Salarial debe ser rellenado por el administrador de reclamaciones cuando el trabajador lesionado regrese al trabajo con el salario previo a la lesión o pueda volver a trabajar antes de la lesión. Verifica el motivo adecuado para la terminación del Premio y proporciona la fecha de regreso al trabajo y la información salarial, si procede. Este formulario puede no modificar para cubrir un caso específico, o será rechazado.
Instrucciones
Para el trabajador lesionado: Firmar este documento NO es un requisito para el pago. Si no está de acuerdo con la información contenida y realiza modificaciones, será rechazada.
El formulario debe estar firmado por todas las partes requeridas y puede presentarse ante la Comisión de las siguientes maneras:
- EN LÍNEA: Los usuarios de WebFile pueden subir este formulario a través de su cuenta. Haga clic aquí para obtener más información sobre WebFile.
- FAX: Envíe por fax el formulario completo al 804-823-6956.
- MAIL: Envíe el formulario completo a 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219.
- EN PERSONA: Lleve el formulario completo a cualquiera de nuestras VWC Office Locations.
Si tiene preguntas, comuníquese con la Comisión sin costo al 1-877-664-2566 o por correo electrónico a Questions@workcomp.virginia.gov.