Primer informe de lesión
Formulario VWC
Descripción
Este formulario se utiliza para informar una lesión en el lugar de trabajo a la Comisión o a la Compañía de Seguros / Administrador de Reclamos, según la fecha de la lesión. Para todas las lesiones que ocurran a partir del 1 de octubre de 2008, este formulario solo debe usarse para notificar a la compañía de seguros / administrador de reclamos sobre una lesión en el lugar de trabajo. Para las lesiones que ocurrieron antes del 1 de octubre de 2008, que no han sido reportadas a la Comisión, el empleador debe usar este formulario para informar la lesión para que se pueda asignar el Número de Reclamo de Jurisdicción.
Nota: Para los empleadores sin seguro, este formulario debe usarse independientemente de la fecha de la lesión.
Instrucciones
Este formulario ya no es aceptado por la Comisión para ninguna lesión que ocurra a partir del 10/1/2008, pero puede ser utilizado por el empleador para enviar información sobre una lesión de compensación para trabajadores a su compañía de seguros o administrador de reclamos. Si decide utilizar este formulario para un accidente anterior al 10/1/08, complete todos los espacios provistos con la información solicitada y envíe el formulario directamente a su punto de contacto en su compañía de seguros / administrador de reclamos. Los administradores de reclamos utilizarán la información contenida en el formulario en papel para enviar datos electrónicos a la Comisión.
Para todos los accidentes anteriores al 10/1/08, debe completar este primer informe de lesiones en papel y enviarlo a la Comisión para obtener un número de reclamo de jurisdicción que se requiere para sus transacciones EDI.
El empleador es responsable de completar con precisión todas las secciones de este formulario cuando un empleado se lesiona. Debe estar mecanografiado o impreso, firmado y fechado de manera legible por el preparador. Envíe el formulario original al administrador de reclamos de la compañía de seguros que proporcionó cobertura de seguro en la fecha del incidente. El administrador de la reclamación comunicará esta información a la Comisión. Comuníquese con su proveedor de seguros de compensación para trabajadores para obtener información adicional.