Primer informe de lesión
Formulario VWC
Descripción
El formulario de Primer Reporte de Lesión se utiliza para informar una lesión en el lugar de trabajo a la Comisión o a la aseguradora/administrador de reclamos, dependiendo de si existe cobertura de seguro. Para todas las lesiones donde existe cobertura de compensación laboral, este formulario solo debe utilizarse para notificar a la aseguradora/administrador de reclamos sobre una lesión en el lugar de trabajo. Cuando no existe cobertura de compensación laboral y no se ha informado a la Comisión, el empleador debe utilizar este formulario para reportar la lesión a fin de que se pueda asignar un número de reclamo de jurisdicción.
Instrucciones
Este formulario ya no es aceptado por la Comisión para ninguna lesión en la que el empleador tenga un seguro de compensación para trabajadores, pero puede ser utilizado por el empleador para enviar información sobre una lesión de compensación para trabajadores a su aseguradora o administrador de reclamaciones. Si decide utilizar este formulario, por favor complete todos los espacios proporcionados con la información solicitada y envíe el formulario directamente a su punto de contacto en su aseguradora/administrador de reclamaciones. Los administradores de reclamaciones utilizarán la información contenida en el formulario impreso para enviar datos electrónicos a la Comisión.
Las aseguradoras sin seguro deben completar este formulario y enviarlo a la Comisión para reportar la lesión y obtener un número de reclamo de jurisdicción.
El empleador es responsable de completar con precisión todas las secciones de este formulario cuando un empleado se lesiona. Debe estar mecanografiado o impreso, firmado y fechado de manera legible por el preparador. Envíe el formulario original al administrador de reclamos de la compañía de seguros que proporcionó cobertura de seguro en la fecha del incidente. El administrador de la reclamación comunicará esta información a la Comisión. Comuníquese con su proveedor de seguros de compensación para trabajadores para obtener información adicional.