Aviso de terminación del rechazo previo de la cobertura (Formulario 17A) - EN LÍNEA

El funcionario ejecutivo que elige revocar un rechazo anterior de la cobertura debe comprender que está eligiendo aceptar la cobertura bajo las disposiciones de la Ley de Compensación para Trabajadores, donde previamente había elegido no estar cubierto. El formulario debe completarse de manera completa y precisa. Al enumerar el nombre de la corporación o LLC, el nombre debe ser el mismo que el nombre en el Estatuto por el cual la corporación o LLC tiene licencia. El nombre comercial y el nombre del oficial que figuran en el Formulario 17A deben coincidir con los que figuran en el Formulario 16A cuando se rechazó la cobertura para el oficial/gerente. El formulario debe estar firmado y fechado por el oficial que revoca un rechazo previo de la cobertura y por un representante del empleador.

Una vez que se complete la revisión del Departamento de Seguros y se apruebe la revocación, la Comisión notificará al funcionario, al empleador y a la aseguradora de la Revocación del Rechazo Previo de la Cobertura. Tenga en cuenta que la cobertura no se extenderá por lesiones que ocurran dentro de los cinco días posteriores a la entrega del aviso de revocación, de conformidad con el Virginia Code § 65.2-300.

Este formulario se puede presentar electrónicamente ante la Comisión siempre que se haya archivado un Rechazo de cobertura (Formulario 16A). Para presentar electrónicamente, el usuario necesitará la siguiente información:

• Nombre y dirección de la corporación o LLC
• FEIN comercial (Número de Identificación Federal o Número de Identificación de Entidad)
• Número de identificación de la entidad SCC de la empresa (puede obtenerse llamando al SCC al 1-866-722-2551 o en el sitio web www.scc.virginia.gov).
• Información del funcionario/gerente, incluidos los últimos cuatro dígitos del SSN
• Información del agente (opcional)
• Dirección de correo electrónico del empleador y del funcionario para la firma electrónica.

Este formulario se puede presentar por correo o en persona en 333 E. Franklin St., Richmond, VA 23219. Este formulario también se puede presentar por fax al 804-418-4917 o por correo electrónico a vwcinsurance@workcomp.virginia.gov.

Si tiene preguntas sobre el formulario de Rechazo de Cobertura, llame al Departamento de Seguros de la Comisión al (804) 205-3586 o envíe un correo electrónico a vwcinsurance@workcomp.virginia.gov.